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入院病历怎么开?

来源:www.85922222.net  时间:2023-09-15 06:44   点击:207  编辑:admin   手机版

一、入院病历怎么开?

去医院调取病历的流程分为调取门诊病历和住院病历两种情况。若调取门诊病历可以携带本人的就诊卡和身份证,去医院门诊调取电子系统病历即可。

若调取住院期间的病历需要携带本人的身份证、住院期间的资料到医院的医务科去申请,医务科同意后可以去病案室调取病历。

二、入院病历书写程序?

(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。

1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。

2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

(二)、门诊病历有以下内容组成:

1、门诊病历首页;

2、门(急)诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);

1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。

3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

二、病历书写注意事项

(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。

(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。

(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。

(四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即

三、入院病历写错如何补救?

1.及时去找医生。医生写错病历,建议你去及时找医生。特别是找你的主管医生,...

2.跟医生说明情况。找到主管医生后,及时跟医生说明情况,假如这病历确实是写错误了,...

3.提交书面修改申请。假如病历确实存在错误,也需要更改相应的内容,建议立即向医院提交...

4.请领导进行审批。提交了书面修改申请后,就去及时找医院的相关领导对申请进行审批,...

四、入院病历用什么笔写?

2020年3月1日我国实施了《病历书写基本规范》要求病历书上必须使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。也有些中医医生用传统的文笔字来书写病人的病历。

五、入院大病历该谁写?

入院大病历,也就是住院病历,是由负责该科室病人的责任医师填写,每日的查房和医嘱也有付责查房的责任医师书写,查房后下医嘱,然后由值班护士付责处理医嘱然后作治疗,输液,测量体温,脉搏血压等等治疗操作,还有去执行分级护理,每日书写病程记录,记录病人病情的变化和恢复的情况,写入住院病历。

六、入院病历必须记录完成时间吗?

入院记录应在住院24小时以内完成,入院记录指的是在患者住院以后,通过治疗医生的问诊,查体以及各项辅助检查等来解决患者的具体病情,取得相关资料,并将这些资料进行归纳整理,完成书面记录,完成入院记录的时间是在住院后24个小时以内,入院记录的内容包括一般情况,主诉现病史,既往史,个人史,会议史,月经史,家族史体格检查,专科检查,辅助检查初步诊断医师签名等患者回答道,24小时就出院,24出入院记录

七、事故病历上入院原因怎么写?

答:事故病历上入院原因应该这样写:某年某月某日,某时某刻,由志愿者送来一名交通事故男性伤员。经做拍片检查,诊断为肋骨骨折,小腿肌肉撕裂,由于出血过多,初步进行了止血措施和肌肉缝合,现已收入住院,进一步进行各项指标的检查和治疗。

八、再入院病历书写时间要求?

把前期病历调出,新入院病历重写,什么时间入院就写什么时间,所有新入病历都是从新入住时间开始,治疗,护理各项用药,新入是什么病就写什么病,在病程记录时可以记录上次是什么病,住院病历中可以描述,以現在入住什么病,用什么药在开始治疗护理

九、肝血管瘤肝区疼痛吗?

这是一种很多见的肝脏良性肿瘤,一般不会有什么特殊的不适症状。单发或者多发性存在于肝脏,并且病程进展缓慢,要进行密切观察。如果是比较大的血管瘤,会引起肝脏的压迫,导致肝被膜紧张,从而造成肝区疼痛,还可能有腹胀,厌食甚至是黄疸等症状,但如果血管瘤发生这些改变,应该及时进行手术治疗。

十、大病历评语模板?

一般批改病例都是由上级医师给下级医师和实习医师评析批改的批改,病例的意见一般是这样写的,这份病例总体来说写的不错,除了一些细节问题没有把握好之外,那么需要下次再写的时候一定要注意这些细节问题,同时在一些查体方面要查的详细一点,有的时候还有不够的地方,希望以后能改正。

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